Thursday, March 13, 2014

CATATAN PERKEMBANGAN (KEPERAWATAN JIWA)

Hari/tanggal/pukul
No.DX  kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Selasa
04-03-2014

09.00 wib
Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan.
Data : Klien tampak melamun,menyendiri,pandangan klien kosong.

Tindakan Keperawatan :
-Mengidentifikasi jenis halusinasi klien(isi,frekuensi,situasi,dan respon klien).
-Mengajarkan menghardik halusinasi klien.
-Mengajarkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian.

RTL :
-Evaluasi SP 1
-La
njut SP 2(latih bercakap-cakap dengan orang lain).

S :
-Klien mengatakan senang setelah belajar menghardik halusinasinya.

O :
-Klien tampak mampu menghardik halusinasinya.

A :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan masih ada

P :
-Latihan menghardik halusinasi siang dan malam.



Hari/tanggal/pukul
No.DX  kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
4/MARET/2014
SELASA

09.30 wib
Isolasi sosial
Data
DS :
-Pasien mengatakan malas mau berinteraksi.
-pasien lebih senang sendiri.
DO :
-pasien tampak menyendiri.
-pasien tidak mau berinteraksi duluan.
-pasien tampak diam.
.

Tindakan
-Mengkaji masalah isos ,keuntungan punya teman,dan kerugian tidak punya teman,
-Melatih cara berinteraksi dan cara memperkenalkan diri.

RTI :
-Evaluasi SP 1
-Lanjut SP 2 Isos (latih berkenalan dengan 2 orang).

S :
Pasien mengatakan malas berinteraksi.

O :
-Pasien mampu menjelaskan masalah isos,keuntungan punya teman dan tidak punya teman dan
-pasien mampu memperkenalkan diri yang benar.

A :
ISOLASI SOSIAL masih ada

P :
Latihan berkenalan dengan 1 orang.





Hari/tanggal/pukul
No. DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Selasa
04-03-2014

10.00 wib
Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan
Data : klien tampak melamun,klien tampak menyendiri,klien mengatakan melihat bayangan keponakannya.

Tindakan keperawatan
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
- Melatih klien mengendalikan halusinasinya dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
- Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian klien.

RTL :
-Evaluasi SP 2
- Lanjut SP 3 (Latih melakukan aktivitas terjadwal).

S :
-klien mengatakan sudah latihan bercakap-cakap dengan orang lain

O :
- klien tampak mampu bercakap-cakap dengan perawat.

A :
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pengihatan masih ada.

P :
Latihan bercakap-cakap dengan orang lain 2x sehari.


Selengkapnya
Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Rabu
05-03-2014

08.30
Gangguan persepsi sensori Halusinasi penglihatan
Data : - klien mengatakan masih melihat wujud keponakannya,klien terlihat duduk sendiri,pandangan klien kosong.

Tindakan keperawatan :
-Mengevaluasi jadwal kegiatan harian.
-Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (jadwal kegiatan harian).
-Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian.

RTL :
-Evaluasi SP 3.
-Lanjut SP 4 (Latih mengontrol halusinasi dengan obat).
S :
-Klien mengatakan sudah bisa mengontrol halusinasi dengan 3 cara.
O :
-Klien tampak sudah dapat mengontrol halusinasinya dengan melakukan kegiatan harian.
A :
Gangguan persepsi sensori halusinasi masih ada.
P :
-ikut serta dalam kegiatan dalam ruangan.



Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Rabu
05-03-2014
09.00
Defisit Perawatan Diri
Data : klien mengatakan mau mencukur jenggot dan kumis, klien tampak berjenggot dan kumis.
Tindakan Keperawatan :
-Mengevaluasi jadwal kegiatan klien
-Mengajarkan cara merawat diri (mencukur)
RTL :
-Evaluasi SP 1
-Lanjut SP 2 (Latih melakukan cara makan
S :
Klien mengatakan mampu mencukur sendiri
O :
-Klien tampak mampu mempraktikkan cara mencukur
A :
Defisit pertawatan diri masih ada
P:
-Latihan cara mencukur 3 hari sekali.





Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Rabu
05-03-2014

10.00 wib
Isolasi Sosial
Data
DS :
-pasien mengatakan malas berinteraksi.
-pasien mengatakan lebih senang sendiri.
DO :
-paien tampak menyendiri.
-pasien tampak diam.

Tindakan :
-mengevaluasi SP 1 Isos
-melatih pasien berkenalan dengan 2 orang.

RTL :
-evaluasi SP 2
-lajut SP 3 ( Latih berkenalan dengan 3 orang atau lebih ).
.
S :
Pasien mengatakan mau berkenalan.

O :
-pasien  mampu berkenalan dengan 2orang

A : ISOLASI SOSIAL
mash ada.

P : Lataihan berkenalan dengan 2 orang yang lain.


Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Kamis
06-03-2014

07.30 WIB
Defisit Perawatan Diri
Data :
Klien tampak makan sendiri tapi makanannya berserakan

Tindakan Keperawatan:
-Mengevaluasi SP 1
-Mengajarkan cara makan yang benar.

RTL :
-Mengevaluasi SP 2
-Lanjut SP 3 ( Latihan toileting)
S :
-Klien mengatakan sudah mampu makan sendiri.

O :
-Klien tampak mampu makan dengan baik.

A:
Defisit perawatan diri masih ada

P:
-Latihan cara makan 3x sehari




Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Kamis
06-03-2014

09.00 WIB
Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan.
Data : klien mengatakan sudah dapat mengontrol halusinasinya,klien tampak diam,klien tampak melamun.

Tindakan Keperawatan :
-Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
-Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur.
-Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian klien.

RTL :
-Mengevaluasi SP 1,2,3 dan 4
-Lanjut SP
S :
-klien mengatakan minum obat 2x sehari
O :
-klien terlihat sudah dapat mengontrol halusinasinya dengan penggunaan obat secara teratur dan di bantu perawat.

P :
-Menganjurkan klien melatih cara mengontrol halusinasinya dengan penggunaan obat secara teratur




Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Kamis
06-03-2014

10.00 WIB
ISOLASI SOSIAL
Data
-pasien masih jarang untuk berkomunikasi.
-pasien tampak sendiri
-pasien tidak mau memulai interaksi duluan.
DS : pasien mengatakan senang menyendiri.


Tindakan :
-mengevaluasi SP 2
-melatih pasien berkenalan dengan 3 orang atau lebih.

RTL :
-evaluasi SP 1, 2, dan 3
-lanjut  SP 3  DPD (toilet treining)


S :
Pasien mengatakan mau berkenalan dengan perawat lain.
O :
-pasien mampu memperaktekkan cara berkenalan dengan 3 orang perawat.

A : Isolasi social masih ada

P :
Latihan berkenalan dengan perawat lain.





Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Jumat
07-03-2014
09.00


Defisit Perawatan Diri
Data :
-Klien bau pesing.
-Klien BAK sembarangan.

Tindakan keperawatan :
-Mengevaluasi SP 2
- Mengajarkan cara BAB/BAK di toilet

RTL :
-Mengevaluasi SP 3
-Lanjut SP 4 (Latihan kebersihan diri mandi)

S :
Klien mengatakan mampu BAK/BAB di toilet.
O:
-Klien tampak mampu melakukan BAB/BAK di tolilet
A:
Defisit Perawatan diri masih ada
P:
-Melatih lagi cara BAB/BAK di toilet



Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Jumat
07-03-2014
10.00
WIB
Harga Diri Rendah
Data :
-Klien mengatakan malu tidak punya anak
-Klien di kucuilkan oleh keluarganya, --klien ntampak sedih,

Tindakan Keperawatan :
-Mengidentifikasi aspek positif yang ada pada klien
-Mengidentifikasi Kegiatan positif klien yang dapat dilakukan di Rumah Sakit
-Melatih Klien melakukan kegiatan sesuai kemampuan (memrapikan tempat tidur)
-Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian kien.

RTL :
-lanjut SP 2 ( Latihan mencuci pirng )
S:
Klien mengatakan dapat merapikan tempat tidur
O:
Klien tampak dapat merapikan tempat tidur.
A:
Harga Diri Rendah masih ada
P:
-Latihan merapikan tempat tidur 2x sehari.



Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Sabtu
08-03-2014
09.00
Defisit Perawatan Diri
Data :
-Klien mengatakan mampu mandi sendiri.

Tindakan keperawatan:
-Mengevaluasi SP 3
-Mengajarkan cara mandi yang  benar
-Menganjurkan memasukkan kedalam kegiatan harian klien.

RTL :
-Evaluasi SP 1,2,3 dan 4
-Lanjut SP 2 HDR (Latihan  mencuci piring)
S:
Klien mengatakan dapat memperaktikkan cara mandi.
O:
Klien tampak dapat melmpraktikkan cara mandi yang benar
A:
Defisit Perawatan diri masih ada
P:
-menganjurkan klien memasukkan ke dalam kegiatan harian klien.



Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Sabtu :
08-03-2014
09.30 WIB
Harga Diri Rendah
Data :
-Klien mengatakan malu
-Klien tampak sedih

Tindakan Keperawatan :
-Mengevaluasi SP 1 HDR
-Melatih cara mencuci piring
-Menganjurkan klien memasukkan ke dalam kegiatan harian.

RTL :
-Mengevaluasi SP 2
-Lanjut SP 1 RPK ( Latihan relaksasi nafas dalam )
S:
Klien mengatakan mampu mencuci piring
O :
Klien tampak mampu mencuci piring
A :
Harga diri rendah masih ada
P :
-Latihan cara mencuci piring 3x sehari



Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Senin
10-03-2014
10.30 WIB
Resiko Peilaku Kekerasan
Data
- pasien mengatakan kesal dan marah dengan temannya.
-pasien tampak marah
-pasien tampak memukuli temannya
-pasien tampak melotot.
.
Tindakan :
-diskusikan bersama pasien penyebab RPK.
-diskusikan perasaan pasien jika terjadi penyebab perilaku kekerasan.
-diskusikan bersama akibat perilaku kekerasan

RTL :
-evaluasi SP 1
-lanjut Sp 2 (Latih mengontrol marah dengan cara memukul bantal atau kasur).
.
S :
Pasien mengatakan senang sudah di ajarkan.

O :
-klien mampu melakukan cara mengontrol marah dengan cara tarik nafas dalam.

A : Resiko perilaku kekerasan masih ada

P :Latihan cara mengontrol marah
(tarik nafas dalam ) 2x sehari



Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Selasa
11-03-2014
O9.00 WIB
Resiko Perilaku Kekerasan
Data :
-pasien mengatakan kesal dan marah dengan temannya.
-pasien tampak marah
-pasien tampak memukuli temannya
-pasien tampak melotot.

Tindakan Keperawatan :
-Evaluasi SP 1
-Melatih cara mengontrol marah dengan memukul batal/kasur
-Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegian harian klien

RTL :
-Evaluasi SP 2
-Lanjut SP 3 (Latihan cara mengontrol marah dengan bercakap-cakap dengan orang lain)
S :
Klien mengatakn mapu mengontrol marah dengan memukul bantal/kasur
O :
Klien tampak mampu mengontrol marah dengan memukul bantal/kasur.
A :
Resiko perilaku kekerasan masih ada
P :
-Latihan cara mengontrol marah dengan memukul bantal/kasur



Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Selasa
11-03-2014
10.00 WIB
Resiko Perilaku Kekerasan
Data :
-pasien mengatakan kesal dan marah dengan temannya.
-pasien tampak marah
-pasien tampak memukuli temannya
-pasien tampak melotot.

Tindakan Keperawatan :
-Mengevaluasi SP 2
-Melatih cara mengontrol marah bercakap-cakap dengan orang lain.
-Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian.

RTL :
-Evaluasi SP 3
-Lanjut SP 4 ( Melatih cara mengontrol marah dengan spiritual/ solat)

S :
Klien mengatakan mampu mengontrol marah dengan bercakap-cakap dengan orang lain
O :
Klien tampak mampu mengontrol marah dengan bercakap=cakap dengan orang lain.
A :
Resiko perilaku kekerasan masih ada.
P :
-Latihan cara mengontrol marah dengan bercakap –cakap dengan orang lain 3x sehari



Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Rabu
12-03-2014
09.00 WIB
Resiko Perilaku Kekerasan
Data :
-Klien mengatakan kesal dan marah dengan temannya.
-pasien tampak marah
-pasien tampak memukuli temannya
-pasien tampak melotot.

Tindakan Keperawatan :
-Evaluasi SP 3
-Mengajarkan cara mengontrol marah dengan melaksanakan solat

RTL :
-Evaluasi SP 4
-Lanjut SP 5 (Latihan cara mengontrol marah dengan minum obat )
S :
Klien mengatakan mampu mengontrol marah dengan melaksanakan solat
0 :
Klien tampak dapat mengontrol marah dengan melaksanakan solat
A :
Resiko perilaku kekerasan masih ada
P :
-Latihan cara mengontrol Halusinasi dengan melaksanakan solat 5x sehari.



Hari/tanggal/pukul
No.DX kep
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Paraf
Rabu
12-03-2014
10.00 WIB
Resiko Perilaku Kekerasan
Data :
-Klien mengatakan kesal dan marah dengan temannya.
-pasien tampak marah
-pasien tampak memukuli temannya
-pasien tampak melotot.

Tindakan Keperawatan :
-Evaluasi SP 4
-Mengajarkan cara mengontrol marah dengan minum obat teratur
-menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian klien.

RTL :
-Evaluasi SP 1,2,3,4 dan 5

S :
Klien mengatakan mampu mengontrol marah dengan minum obat.
0 :
Klien tampak dapat mengontrol marah dengan minum obat teratur
A :
Resiko perilaku kekerasan masih ada
P :
-menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian klien



STRATEGI PELAKSANAAN  TINDAKAN KEPERAWATAN
SP I
A : PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Do : klien tampak tidak rapi, karena kumis dan jenggot panjang
Ds : Klien mengatakan sudah lama tidak mencukur kumis dan jenggot

2. Diadnosa Keperawatan
Defisit Perawatan Diri

3. Tujuan Khusus
- klien dapat membina hubngan saling percaya
- klien dapat mengetahui pentingnya perawatan diri
- Klien mampu menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
- membantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
- menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian klien

2. STRATEGI KOMUNIKASI
A. Fase Orientasi
-          Salam Terapeutik
Assalamualaikm , selamakt pagi bapak. Masih ingat dengan suter ? bagus..
-          Evaluasi Validasi
Bagaimanana perasaan bapak hari ini ?
-          Kontrak
Topik : bagaimana kalau kita bercakap- cakap sesusai janji kita kemarin tentang merawat kebersihan diri yaitu mencukur kumis dan jenggot ?
-          Waktu :
Berapa lama kita akan bercakap-cakap? Bagaimana kalau 15 menit ? baiklah...
-          Tempat
Dimana tempat kita akan bercakap=cakap? Bagaimana kalau di teras ? baiklah
-          Tujuan
Tujuan kita bercakap—cakap agat bapak tetap bersh dan bebas dari penyakit

FASE KERJA
                Baiklah, bapak sebelumnya tahu cara mencukur ? bapak tahu melakukannya dengan menggunakan  alat apa saja ?. baiklah pak, cara mencukur itu sebelumnya kita harus menyiapkan alat mencukur dan jangan lupa cermin muka, setelah itu bapak mencukur dari atas kebawah sampai semua jenggot dan kumis tercukur habis. Apakah bapak menegrti ? coba bapak peraktikkan lagi. Ya bagus sekali
FASE TERMINASI
-          Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan bapak setelah kita berlatih cara mencukur kumis dan jenggot tadi ?
-          Evaluasi objektif
Coba bapak peraktikkan lagi cara yang kita latih tadi yaitu cara mencuku kumis dan jenggot.
-          Rencana Tindak Lanjut
Nah, jangan lupa bapak selalu berlatih  cara yang sudah kita pelajari tadi dan jangan lupa memasukkan kedalan jadwal kegiatan harian bapak.
-          Kontrak :
Topik : bagaimana kalau kita berbincang  lagi besok  tentang cara makan yang benar ?
Waktu : jam berpa kita akan bercakap-cakap ? berapa lama kita akan bercakap-cakap?
 Baiklah
        Tempat :
Dimana kita akan bercakap – cakap ? baiklah.
Kalau begitu bincang-bincang kita asampai disini dulu, suter permisi dulu, assalamualaikum.




STRATEGI PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
SP II
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
Do : klien tampak mampu makan sendiri tapi makanan berserakan
Ds : klien mengatakan mampu makan sendiri.

2. Diagnosa Keperawatan
Defisit Perawatan Diri

3. Tujuan Khusus
- mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
- menjelaskan cara makan yang baik
- membantu klien berlatih cagra makan yang baik
- menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian klien.



B. FASE ORIENTASI
-          Salam Terapeutik
Asslamulaikum, selamat pagi bapak ? bagaimana masih ingat dengan saya? Ya bagus...
-          Evaluasi Validasi
Bagaiman perasaan bapak hari ini ? ya bagus..
-          Kontrrak
Topik : sesuai dengan janji kita kemarin bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang cara makan yang benar ?
-          Waktu : berapa lama kita akan bercakap –cakap ? bagaiman kalau 10 menit / ya baiklah
-          Tempat : dimana kita akan bercakap-cakap ? ya baiklah
-          Tujuan : tujuan kita bercakapp-cakap ini agar bapak mampu melakukan cara makan baik dan benar.

C. FASE KERJA.
Baikkah bapak, cara makan yang benar adalah pertama mencuci tangan, berdoa, makan dengan perlahan. Setelah makan jangan lupa mencuci tangan. Dan merapikan meja setelah makan dan jangan lupa mencuci piring setelah makan. Bagaimana ? bapak mengerti ? ayao coba bapak peragakan cara yang saya ajarkan tadi. Ya bagus sekali..

D. FASE TERMINASI
-          Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan bapak setelah kita berlatih cara makan yang benar tad i / ya bagu
-          Evaluasi onjektif
-          Rencana Tindak Lanjut
Bapak jangan lupa berlati terus cara makan yang benar dan jangan lupa memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian bapak.
-          Kontrak yang Akan Datang
Topik : bagaiman kalau besok kita bertemu dan bercakap-cakap lagi tentang cara BAB/BAK di tolet yang benar ?
Waktu : jam berapa kita akan berbincang bincang ? berapa lama ? baiklah
Tempat : dimana kita akan bercakap-cakap ? baiklah..
Baiklah bercakap- cakapnya sampai disini dulu ya, suster petmisi dulu ya. Assalamualaikum..