ASKEP TUMOR MEDULA SPINALIS

TUMOR MEDULA SPINALIS

I.              DEFINISI

Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena keterlibatan medula spinalis atau akar-akar saraf. (Price sylvia anderson, 1995)

II.            KLASIFIKASI

a.      Tumor Intradural

Berbeda dengan tumor ekstradural tumor intradural pada umumnya jinak.

-                         Tumor Ekstramedular

Terletak diantara durameter dan medula spinalis, sebagian besar tumor di daerah ini merupakan neurofibroma atau meningioma jinak

-                         Tumor Intramedular

Berasal dari dalam medula spinalis itu sendiri.

b.      Tumor Ekstradural

à   Tumor ekstradural terutama merupakan metastase dari lesi primer di payudara, prostat, tiroid, paru-paru, ginjal, dan lambung

à Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari dalam ruangan ekstradural. Neoplasma ekstradural dalam ruangan ekstradural biasanya karsinoma dan limfoma metastase.

III.           MANIFESTASI KLINIK

ð  Tumor ekstradural

-     Nyeri yang digambarkan sebagai konstan dan terbatas pada daerah tumor diikuti oleh nyeri yang menjalar menurut pola dermatom

-     Nyeri paling hebat pada malam hari dan menjadi lebih hebat oleh gerakan tulang belakang dan istirahat baring

-     Nyeri radikuler diperberat oleh batuk dan mengedan

-     Nyeri dapat berlangsung selama beberapa minggu atau bulan sebelum keterlibatan medula spinalis.

-     Fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali

-     Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar

-     Parestesi dan defisit sensorik akan berkembang cepat menjadi paraplegia yang irreversible

-     Gangguan buang air besar dan buang air kecil

ð  Tumor intradural

Perjalanan klinis dapat lebih lambat dan berlangsung selama berbulan-bulan.

-     Berkurangnya persepsi nyeri dan suhu kontralateral dibawah tingkat lesi

-     Penderita mengeluh nyeri, mula mula pada punggung dan kemudian sepanjang akar-akar spinal

-     Nyeri diperhebat oleh gerakan, batuk, bersin, atau mengedan dan paling berat pada malam hari ( nyeri pada malam hari disebabkan oleh traksi pada akar-akar yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi.

-     Parestesia dan berlanjutnya defisit sensorik proprioseptif

IV.          ETIOLOGI

Faktor Resiko tumor dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden meningkat seiring dengan pertambahan usia, faktor resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia tertentu (Okrionitil, tinta, pelarut, minyak pelumas), namun hal tersebut belum bisa dipastikan. Pengaruh genetik berperan serta dalam tibulnya tumor, penyakit sklerosis TB dan penyakit neurofibomatosis.

V.           patofisiologi

Kondisi patofisiologi akibat tumor medula spinalis disebabkan oleh kerusakan dan infiltrasi, pergeseran dan dekompresi medula spinalis dan terhentinya suplai darah atau cairan serebrospinal. Derajad gejala tergantung dari tingkat dekompresi dan kecepatan perkembangan, adaptasi bisa terjadi dengan tumor yang tumbuh lamban, 85 % tumor medula spinalis jinak.

Terutama tumor neoplasma baik yang timbul ekstramedula atau intra medula. Tumor sekunder atau tumor metastase dapat juga mengganggu medula spinalis dan lapisannya serta ruas tulang belakang

Tumor ekstramedular dari tepi tumor intramedural pada awalnya menyebabkan nyeri akar sarat subyektif. Dengan pertumbuhan tumor bisa muncul defisit motorik dan sensorik yang berhubungan dengan tingkat akardan medula spinalis yang terserang. Karena tumor membesar terjadilah penekanan pada medula spinalis. Sejalan dengan itu pasien kehilangan fungsi semua motor dan sensori dibawah lesi/tumor

Tumor medula spinalis, yang dimulai dari medula spinalis, sering menimbulkan gejala seperti pada sentral medula spinalis, termasuk hilang rasa nyeri segmental dan fungsi temperatur. Tambahan pula fungsi sel-sel tanduk anterior seringkali hilang, terutama pada tangan. Seluruh jalur sentral yang dekat benda kelabu menjadi disfungsi. Hilangnya rasanyeri dan sensori suhu dan kelemahan motorik berlangsung sedikit demi sedikit, bertambah berat dan menurun. Motorik cauda dan fungsi sensorik yang terakhir akan hilang, termasuk hilang fungsi eliminasi fecal dan urine. (Long C, Barbara, 1996)

VI.          Penatalaksanaan

ð  Stabilisasi : fusi spinal

ð  Pengobatan : relaksan otot, transquilizer, anti koagulan, laksatif, antasida dan steroid.

ð  Tumor Ekstradural

-     Laminektomie

-     Hormon, radiasi dan kemoterapi merupakan pengobatan tambahan

ð  Tumor Intradural

-                         Pengangkatan dengan pembedahan

VII.         Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik secara umum dapat dilakukan :

ð  Pemeriksaan sinar X

ð  CT. Scan

ð  MRI

ð  Analisa Gas Darah

ð  Elektrolit

ð  Tumor Ekstradural

-                         Radiogram tulang belakang

Akan memperlihatkan osteoporosis atau kerusakan nyata pada korpus vertebra dan pedikel

-                         Myelogram

Memastikan lokalisasi tumor

-                         Pemeriksaan LCS

Akan memperlihatkan peningkatan kadar protein dan kadar glukosa yang normal

ð  Tumor Intradural

-     Radiogram  tulang punggung memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikel yang berdekatan

-     Myelogram

Menentukan lokalisasi yang cepat

ASUHAN KEPERAWATAN

I.              Pengkajian

a.      Data dasar ; nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, alamat, golongan darah, penghasilan

b.      Riwayat kesehatan ; apakah klien pernah terpajan zat zat kimia tertentu, riwayat tumor pada keluarga, penyakit yang mendahului seperti sklerosis TB dan penyakit neurofibromatosis, kapan gejala mulai timbul

c.      Aktivitas / istirahat, Gejala : kelemahan / keletihan, kaku, hilang keseimbangan. Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadriplegi, ataksia, masalah dalam keseimbangan, perubaan pola istirahat, adanya faktor faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, cemas, keterbatasan dalam hobi dan dan latihan

d.      Sirkulasi, Gejala : nyeri punggung pada saat beraktivitas. Kebiasaan : perubahan pada tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi jantung.

e.      Integritas Ego, Gejala : faktor stres, perubahan  tingkah laku atau kepribadian, Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.

f.       Eliminasi : Inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan fungsi.

g.      Makanan / cairan , Gejala : mual, muntah proyektil dan mengalami perubahan sklera. Tanda : muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia)

h.     Neurosensori, Gejala : Amnesia, vertigo, synkop, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling dan baal pad aekstremitas, gangguan pengecapan dan penghidu. Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil, deviasi pada mata ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, wajah tidak simetris, genggaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam lemah, apraxia, hemiparese, quadriplegi, kejang, sensitiv terhadap gerakan

i.       Nyeri / Kenyamanan,  Gejala : nyeri kepala dengan intensitas yang berbeda dan  biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik dri rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat / tidur.

j.        Pernapasan, Tanda : perubahan pola napas, irama napas meningkat, dispnea, potensial obstruksi.

k.      Hormonal :  Amenorhea, rambut rontok, dabetes insipidus.

l.       Sistem Motorik : scaning speech, hiperekstensi sendi, kelemahan

m.    Keamanan , Gejala : pemajanan bahan kimia toksisk, karsinogen, pemajanan sinar matahari berlebihan. Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi

n.     Seksualitas,  Gejala: masalah pada seksual (dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan)

o.      Interaksi sosial : ketidakadekuatan sistem pendukung, riwayat perkawinan (kepuasan rumah tangga, dukungan),  fungsi peran.

( Doenges, 2000 )

II.            Masalah keperawatan

-        Kelumpuhan

-        Gangguan sensibilitas

-        Gangguan nafas/kelumpuhan diafragma untuk tumor servical tinggi

-        Gangguan sistem cerna

-        Kesukaran dalam buang air besar dan buang air kecil

-        Perawatan khusus rehabilitasi bagi penderita instabilitas tulang punggung

III.           Diagnosa keperawatan

1.    Nyeri (akut) / kronis b.d agen pencedera fisik, kompresi saraf,ditandai dengan : menyatakan nyeri oleh karena perubahan posisi, nyeri, pucat sekitar wajah, perilaku berhati hati, gelisah condong keposisi sakit, penurunan terhadap toleransi aktivitas, penyempitan fokus pada diri sendiri, wajah menahan nyeri, perubahan pola tidur, menarik diri secara fisik

Kriteria hasil : pasien melaporkan nyeri berkurang, menunjuKkan perilaku untuk mengurangi kekambuhan atau nyeri

Intervensi :

a.    Kaji keluhan nyeri

b.    Observasi keadaan nyeri nonverbal ( misal ; ekspresi wajah, gelisah, menangis, menarik diri, diaforesis, perubaan frekuensi jantung, pernapasan dan tekanan darah.

c.     Anjurkan untuk istirahat denn tenang

d.    Berikan kompres panas lembab pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan

e.    Lakukan pemijatan pada daerah kepala / leher / lengan jika pasien dapat toleransi terhadap sentuhan

f.      Sarankana pasien untuk menggnakan persyaratan positif “ saya sembuh “ atau “ saya suka hidup ini “

g.    Berikan analgetik / narkotik sesuai indikasi

h.    Berikan antiemetiksesuai indikasi

2.    Defisit perawatan diri : higiene, makan toileting dan mobilitas yang    b. d gangguan neurofisiologis.

Kriteria hasil : kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi, kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuhi, kebutuhan eliminasi terpenuhi, kebutuhan higiene oral, muka terpenuhi, latihan rentang gerak aktif dan psif dilakukan.

Intervensi :

a.      Kaji tingkat kemampuan yang berhubungan dalam melakukan kebutuhan perawatan diri

b.      Bantu saat pasien makan sesuai kebutuhan

c.      Lakukan perawatan kateter setiap hari

d.      Lakukan higiene oral setiap hari

e.      Lakukan latihan rentang gerak pasif untuk ekstremitas

f.       Bantu dan ajarkan latihan pembentukan otot sesuai indikasi : boneka untuk latihan memeras, bola karet.

g.       Lakukan perawatan kulit  : gosok punggung

h.     Berikan higiene secara total sesuai indikasi

i.       Berikan bantuan nutrisi sesuai pesanan : konsulkan dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan

j.        Jelaskan pentingnya perawatan diri.

3.    Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensoris, transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ), ditandai dengan disorientasi, perubaan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual, penghidu, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, respon emosiaonal berlebihan, perubahan pola perilaku

Kriteria hasil : pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi persepsinya, mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan gaya hidup.

Intervensi :

a.    Kaji secar teratur perubahan orientasi, kemampuan bicara,  afektif, sensoris dan proses pikir

b.    Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan , panas / dingin, benda tajam atau tumpul, keadaran terhadap gerakan dan  letak  tubuh, perhatkian adanya masalah penglihatan

c.    Observasi repon perilaku

d.    Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan

e.    Berikan stimulus yang berlebihan seperti verbal, penghidu, taktil, pendengaran, hindari isolasi secara fisik dan psikologis

Kolaborasi :

f.     pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB

g.    konsultasi dengan ahli fisioterapi  / okupasi

4.    Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan ; paralise, atrofi otot dan kontraktur.

Kriteria hasil : mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit / kompensasi, mendemonstrasikan tehnik / perilaku yang memungkinkan melakuakn kembali aktivitas

Intervensi :

a.      Kaji rasa nyeri, kemerahan, bengkak, ketegangan otot jari.

b.      Berikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan , seperti : bel atau lampu pemanggil

c.      Bantu / lakukan latihan ROM pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan lembut. Lakukan hiperekstensi pada paha secara teratur

d.      Letakkan tangan dalam posisi kedalam ( melipat )

e.      Tinggikan ekstremitas bawah beberapa saat sewaktu duduk atau angkat kaki

f.       Buat rencana aktivitas untuk pasin sehingga pasien dapat beristirahat tanpa terganggu

g.      Berikan posisi alih baring setiap 2 jam

h.     Monitor tanda-tanda vital

i.       Konsultasikan dengan ahli fisioterapi

5.    Resiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurovaskuler, kerusakan kognitif.

Kriteria hasil: pasien dapat dipertahanakan pola nafas efektif, bebas sianosis, dengan GDA dan tanda-tanda vital dalam batas normal, bunyi nafas jelas saat dilakukan auskultasi, tidak terdapat tanda distress pernafasan

Intervensi :

a.    Kaji dan catat perubahan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan

b.    Auskultasi bunyi pernafasan

c.    Angkat kepala tempat tidur sesuai atuiran / posisi miring sesuai indikasi

d.    Anjurkan utuk bernapas dalam, jika pasien sadar

e.    Kaji kemampuan dan kualitas batuk

f.     Monitor tanda-tanda vital

g.    Waspada bahwa trakeostomie mungkundilakukan bila ada indikasi

h.    Lakukan penghisapan lendir dengan hati hati jangan lebih dari  10 – 15 detik, catat karakter warna, kekentalan dan kekeruhan sekret

i.      Pantau pengguanaan obat  obatan depresan seperti sedatif

j.      Berikan O₂ sesuai indikasi

k.    Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi

SUMBER PUSTAKA

Long C, Barbara. Perawatan Medikal Bedah. Volume 2. Bandung: Yayasan IAPK Pajajaran; 1996

Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8.Volume 3. Jakarta : EGC; 2002

Padmosantjojo, R.M, Keperawatan bedah saraf, bagian bedah saraf, FKUI, 2000

Brunner & Sudarth, 2003,  Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3 , EGC, jakarta

Lynda Juall Carpenito, Alih bahasa Yasmin Asih, 1997, Diagnosa Keperawatan , ed 6, EGC, Jakarta

Marilyn E. Doenges, et al, 1997, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, jakarta

Sylvia A. Price,  Alih  bahasa Adji Dharma, 1995 Patofisiologi, konsep klinik proses- proses penyakit ed. 4, EGC, Jakarta

ASKEP STROKE NON HEMORAGIK

STROKE  NON HEMORAGIK

A.  Definisi

Gangguan  peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang diakibatkan   oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

 Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B.  Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1.   Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )

2.    Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

3.    Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C.  Faktor resiko pada stroke

1.       Hipertensi

2.       Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3.       Kolesterol tinggi

4.       Obesitas

5.       Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6.       Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7.       Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)

8.       Penyalahgunaan obat ( kokain)

9.       Konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D.  Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

a. Sementara

   Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b.Sementara,namun lebih dari 24 jam

   Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif)

   Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution

d.     Sudah menetap/permanen

(Harsono,1996, hal 67)

E.          Patways

F.   Pemeriksaan Penunjang

1.    CT Scan           

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2.     Angiografi serebral

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

3.    Pungsi Lumbal

-          menunjukan adanya tekanan normal

-          tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya  perdarahan

4.    MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5.    EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6.    Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7.    Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

G. Penatalaksanaan

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H.KOMPLIKASI

Hipoksia Serebral

Penurunan darah serebral

Luasnya area cedera

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I.        Pengkajian

a.       Pengkajian Primer

-          Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk

-          Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

-          Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b.      Pengkajian Sekunder

1. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

-          kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

-          mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

-          Perubahan tingkat kesadaran

-          Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

-          gangguan penglihatan

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

-          Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

-          Hipertensi arterial

-          Disritmia, perubahan EKG

-          Pulsasi : kemungkinan bervariasi

-          Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego

Data Subyektif:

-          Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

-          Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

-          kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi

Data Subyektif:

-          Inkontinensia, anuria

-          distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

5. Makan/ minum

Data Subyektif:

-          Nafsu makan hilang

-          Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

-          Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

-          Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

-          Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

-          Obesitas ( factor resiko )

6. Sensori neural

Data Subyektif:

-          Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

-          nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.

-          Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

-          Penglihatan berkurang

-          Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

-          Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

-          Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

-          Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam  ( kontralateral )

-          Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

-          Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

-          Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

-          Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

-          Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

-          Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

-     Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi

Data Subyektif:

-          Perokok ( factor resiko )

9.Keamanan

Data obyektif:

-         Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

-         Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

-         Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

-         Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

-         Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri

10. Interaksi social

Data obyektif:

-          Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

 (Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

J. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah  : penyakit oklusi,  perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral

Dibuktikan oleh  :

-          Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori

-          Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan

-          Deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional

-          Perubahan tanda tanda vital

Tujuan  Pasien / criteria evaluasi ;

-          Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor

-          Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK

-          Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran  / kekambuhan

Intervensi :

Independen

-          Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi  individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK

-          Monitor dan catat status neurologist secara  teratur

-          Monitor tanda tanda vital

-          Evaluasi pupil  (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya )

-          Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang  / persepsi lapang pandang

-          Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi

-          Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .

-          Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi

Kolaborasi

-          berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

-          berikan medikasi sesuai indikasi :

·         Antifibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar )

·         Antihipertensi

·         Vasodilator perifer, missal cyclandelate,  isoxsuprine.

·         Manitol

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir

Kriteria hasil:

-          Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

-          Ekspansi dada simetris

-          Bunyi napas bersih saat auskultasi

-          Tidak terdapat tanda distress pernapasan

-          GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

-          Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

-          Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

-          Penghisapan sekresi

-          Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

-          Berikan oksigenasi sesuai advis

-          Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

Tujuan :

Pola nafas efektif

Kriteria hasil:

-          RR 18-20 x permenit

-          Ekspansi dada normal

Intervensi :

o   Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

o   Auskultasi  bunyi nafas.

o   Pantau penurunan bunyi nafas.

o   Pastikan kepatenan O2 binasal

o   Berikan posisi yang nyaman : semi fowler

o   Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam

o   Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan  pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996

4.   Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth,   Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002

 5.   Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,  EGC, 2000

6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996