ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS

A.                Pengertian

Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai

gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.

B.                 Etiologi

 Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :

-          Infeksi

-          Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin

C.                 Pengkajian

(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)

1. Aktivitas / Istrahat

Gejala :  Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan

              Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda :  Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas

              Letargi/disorientasi, koma

              Penurunan kekuatan otot

2. Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut

              Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas

              Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama

              Takikardia

Tanda :  Perubahan tekanan darah postural, hipertensi

              Nadi yang menurun/tidak ada

                    Disritmia

                    Krekels, Distensi vena jugularis

                    Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

3. Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain

             Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda : Ansietas, peka rangsang

4. Eliminasi

Gejala :   Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia

Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang

Nyeri tekan abdomen, Diare

Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)

Urin berkabut, bau busuk (infeksi)

Abdomen keras, adanya asites

Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5. Nutrisi/Cairan

Gejala :   Hilang nafsu makan

Mual/muntah

Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat

Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu

Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

Tanda :   Kulit kering/bersisik, turgor jelek

Kekakuan/distensi abdomen, muntah

Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala :   Pusing/pening, sakit kepala

Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia

Gangguan penglihatan

     Tanda :    Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan 

                     memori (baru, masa lalu), kacau mental

Refleks tendon dalam menurun (koma)

Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung   adanya infeksi/tidak)

Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen

Frekuensi pernapasan meningkat

9. Keamanan

Gejala :   Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda :   Demam, diaforesis

Kulit rusak, lesi/ulserasi

Menurunnya kekuatan umum/rentang erak

Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)

                   Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang     

                   Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan   

                   fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).

                   Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan

      Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet,       

                   pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah

Pemeriksaan Diagnostik

Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih

Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

Asam lemak bebas : kadar  lipid dan kolesterol meningkaat

Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l

Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun

Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan menurun

Fosfor : lebih sering menurun

Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi

Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)

Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA

Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat

Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka     

D.                Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
5. Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi
6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain
7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan  kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi

Rencana Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual

Batasan karakteristik :

-          Peningkatan urin output

-          Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba

-          Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek

-          Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill

Kriteria Hasil :

-          TTV dalam batas normal

-          Pulse perifer dapat teraba

-          Turgor kulit dan capillary refill baik

-          Keseimbangan urin output

-          Kadar elektrolit normal

Intervensi

Rasional

1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan 2.Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik 3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton 4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis 5.Observasi ouput dan kualitas urin. 6.Timbang BB 7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan 8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional 9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung 10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler Kolaborasi: -Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa -Albumin, plasma, dextran -Pertahankan kateter terpasang -Pantau pemeriksaan lab : Ø  Hematokrit Ø  BUN/Kreatinin Ø  Osmolalitas darah Ø  Natrium Ø  Kalium -Berikan Kalium sesuai indikasi -Berikan bikarbonat jika pH <7,0 -Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi

Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel. Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri. Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi  Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume Mengurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional menunjukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah  dan potensial menimbulkan kekurangan cairan & elektrolit Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan GJK Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual Plasma ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali normal Memudahkan pengukuran haluaran urin Mengkaji tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi Peningkatan nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal Meningkat pada hiperglikemi dan dehidrasi Menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespons terhadap sekresi aldosteron Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium terlihat Mencegah hipokalemia Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan   

       insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

 Batasan karakteristik :

-          Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan

-          Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk

-          Diare

Kriteria hasil :

-          Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

-          Menunjukkan tingkat energi biasanya

-          Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal

Intervensi

Rasional

1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi 2.Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan 3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi 4.Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi 5.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi 6.Observasi tanda hipoglikemia 7.Kolaborasi : Ø  Pemeriksaan GDA dengan finger stick Ø  Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3 Ø  Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi Ø  Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal

Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan intervensi. Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali Memantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi Memantau efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk menhindari hipoglikemia

II.                Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan,  Edisi 8, EGC, Jakarta

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia

Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit , EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CVA / STROKE INFARK

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CVA / STROKE INFARK

I.PENDAHULUAN.

CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini  terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi.

Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 %  lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun.

II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.

Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.

Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :

1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :

§  Perokok.

§  Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )

§  Tekanan darah tinggi.

§  Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).

§  Transient Ischemic Attack ( TIAs)

2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :

§  Usia di atas 65.

§  Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).

§  DM.

§  Keturunan ( Keluarga ada stroke).

§  Pernah terserang stroke.

§  Race ( Kulit hitam lebih tinggi )

§  Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :

1.      Trombosis  pembuluh darah ( trombosis serebri ).

2.      Emboli a.l  dari jantung (emboli serebri ).

3.      Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

KLASIFIKASI  :

Secara klinis stroke di bagi menjadi :

1.      Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).

2.      Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).

3.      Stroke Hemoragik.

4.      Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.

Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta  Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.

III.PATOFISIOLOGI.

Faktor penyebab :

Kualitas pembuluh darah tidak baik

Trombosis  pembuluh darah ( trombosis serebri ).

Emboli a.l  dari jantung (emboli serebri ).

Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

 

Penurunan Blood Flow ke otak

6.Kecemasan ancaman     kematian. 7.Kurang pengetahuan    prognosis dan terapi.

 

Ischemia dan hipoksia jaringan otak

Infark otak

 

EDEMA JARINGAN OTAK

			1.Jalan nafas tak efektif. 2.Resiko peningkatan TIK. 3.Intoleransi aktifitas (ADL ) 4.Kerusakan mobilitas fisik. 5.Defisit perawatan diri.
	8.Resiko injury 9.Gangguan nutrisi (kurang dari      kebutuhan   tubuh ). 10.Inkoninensia uri. 11.Inkontinensia alfi. 12.Resiko kerusakan integritas          kulit. 13.Kerusakan komunikasi verbal. 14.Inefektif bersihan jalan nafas.

 

Kematian sell otak

Kerusakan sistem motorik dan sensorik

( DEFICIT NEUROLOGIS )

§  Kelumpuhan /  hemiplegi

§  Kelemahan / paralyse

§  Penurunan kesadaran dan Dysphagia

(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan 363).

IV.TANDA DAN GEJALA.

1.      Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

§  Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.

§  Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.

§  Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.

§  Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.

§  Keluhan kepala pusing.

§  Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan.

3.Penurunan penglihatan.

4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).

5.Pelo / disartria.

6.Kerusakan Nervus Kranialis.

7.Inkontinensia alvi dan uri.

V.PENATALAKSANAAN MEDIK.

A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1.LABORATORIUM.

§  Hitung darah lengkap.

§  Kimia klinik.

§  Masa protombin.

§  Urinalisis.

2.DIAGNOSTIK.

§  SCAN KEPALA

§  Angiografi serebral.

§  EEG.

§  Pungsi lumbal.

§  MRI.

§  X ray tengkorak

B.PENGOBATAN.

1.Konservatif.

a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.

b.Mencegah peningkatan TIK.

§  Antihipertensi.

§  Deuritika.

§  Vasodilator perifer.

§  Antikoagulan.

§  Diazepam bila kejang.

§  Anti tukak misal cimetidine.

§  Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena  klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.

§  Manitol : mengurangi edema otak.

2.Operatif.

Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan  klien.

3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari )  perlu :

§  Terapi wicara.

§  Terapi fisik.

§  Stoking anti embolisme.

VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN  STROKE.

§  Aspirasi.

§  Paralitic illeus.

§  Atrial fibrilasi.

§  Diabetus insipidus.

§  Peningkatan TIK.

§  Hidrochepalus.

PENCEGAHAN :

§  Kontrol teratur tekanan darah.

§  Menghentikanmerokok.

§  Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol  cholesterol rutin.

§  Mempertahankan kadar gula normal.

§  Mencegah minum alkohol.

§  Latihan fisik teratur.

§  Cegah obesitas.

§  Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

VI.ASUHAN KEPERAWATAN.

A.PENGKAJIAN

BIODATA

Pengkajian biodata di fokuskan pada :

Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi  30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.

KELUHAN UTAMA.

Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.

 UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.

Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu  klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.

Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.

Kronologis peristiwa CVA Bleeding  sering setelah melakukan aktifitas  tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.

PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai  terjadinya koma maka perlu  klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan  sebagaian sampai total.Meliputi :

§  mandi

§  makan/minum

§  bab / bak

§  berpakaian

§  berhias

§  aktifitas mobilisasi

PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.

BI ( Bright / pernafasan).

Perlu di kaji adanya :

§  Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.

§  Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.

§  Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.

§  Catat jumlah dan rama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).

Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu  peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.

B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya  pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran .

B4 ( Bladder / Perkemihan ).

Tanda-tanda inkontinensia uri.

B5 ( Bowel : Pencernaan )

Tanda-tanda inkontinensia alfi.

B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama.Kekuatan otot.

SOSIAL INTERAKSI.

Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.

B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.

1.      Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan  penambahan  isi otak sekunder terhadap perdarahan otak .

2.      Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan kesadaran,kelumpuhan.

3.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

4.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

5.      Kecemasan (ancaman  kematian) berhubungan dengan kurang  informasi prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi.

6.      Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.

7.      Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.

8.      Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.

9.      Inkontinensia alfi berhubungan dengan  kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.

10.  Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas, parise dan paralise.

11.  Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi.

12.  Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori.

13.  Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik sekunder  kehilangan kesadaran.

C.INTERVENSI KEPERAWATAN.

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN  PENAMBAHAN  ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP  HIPOKSIA, EDEMA OTAK.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial .

Kriteria hasil :

Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :

§  Peningkatan tekanan darah.

§  Nadi melebar.

§  Pernafasan cheyne stokes

§  Muntah projectile.

§  Sakit kepala hebat.

Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.

Intervensi.

NO	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK §  tekanan darah §  nadi §  GCS §  Respirasi §  Keluhan sakit kepala hebat §  Muntah projectile §  Pupil unilateral	Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
2.	Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat.	Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.
3.	Hindari hal-hal berikut : Masase karotid Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.	Masase  karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba. Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu  cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial. Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.
4.	Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan.	Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva.
5.	Pertahankan lingkungan  tenang, sunyi dan pencahayaan redup.	Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.
6.	Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan: §  Anti hipertensi. §  Anti koagulan. §  Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit. §  Pelunak feces. §  Anti tukak. §  Roborantia. §  Analgetika. §  Vasodilator perifer.	§  Menurunkan tekanan darah. §  Mencegah terjadinya trombus. §  Mencegah defisit cairan. §  Mencegah obstipasi. §  Mencegah stres ulcer. §  Meningkatkan daya tahan tubuh. §  Mengurangi nyeri. §  Memperbaiki sirkulasi darah otak.

2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil

1.     Tidak terjadi kontraktur sendi

Bertambahnya kekuatan otot

2.     Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi.

INTERVENSI	RASIONAL
1.      Ubah posisi klien tiap 2 jam 2.      Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 3.      Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 4.      Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya 5.      Tinggikan kepala dan tangan 6.      Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien	§  Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan §  Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan §  Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.

Tujuan :

Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.

Kriteria hasil :

§  Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi     persepsi

§  Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

§  Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

INTERVENSI

RASIONAL

1.      Tentukan kondisi patologis klien 2.      Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian 3.      Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya. 4.      Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan  yang normal 5.      Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. 6.      Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. 7.      Lakukan validasi terhadap persepsi klien

1.      Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan 2.      Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. 3.      Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. 4.      Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma. 5.      Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit. 6.      Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. 7.      Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI  DAN KEHILANGAN KESADARAN.

Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

§  Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

§  Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

INTERVENSI

RASIONAL

1.      Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri. 2.      Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh 3.      Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. 4.      Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya 5.      Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

1.      Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual 2.      Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus 3.      Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan 4.      Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu 5.      Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.

Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil

§  Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

§  Hb dan albumin dalam batas normal

INTERVENSI

RASIONAL

1.      Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 2.      Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan 3.      Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan 4.      Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu 5.      Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang 6.      Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air 7.      Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan 8.      Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan. 9.      Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv  atau makanan melalui selang

1.      Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien 2.      Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi 3.      Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler 4.      Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan 5.      Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar 6.      Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi 7.      Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak 8.      Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan 9.      Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

Evaluasi

       Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).

Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.

Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.

Kriteria hasil :

Ü  Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.

Ü  Mendemontrasikan batuk efektif.

Ü  Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :

INTERVENSI	RASIONAL
1.      Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.	R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
2.      Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.	R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.
3.      Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.	R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
4.      Lakukan pernapasan diafragma.	R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
5.      Tahan napas selama 3 - 5  detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.	R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
6.      Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.	R/  Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
7.      Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.	R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
8.      Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.	R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9.    Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi. Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks.	R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

                                                           DAFTAR   PUSTAKA.

1.      Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN , EGC, 1999.

2.      Lynda Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN, EGC,1999.

3.      Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997.

4.      Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998

5.      Harsono,ED, NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS, 1996.

6.      2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA  NEUROLOGI, Gajah Mada UP.